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716 Bridge Rd demo app.pdf
~ , . . . . , . . , _ F i l e # B P - 2 0 2 0 - 0 7 3 1 ~ 6 € V . . n : v - " · ~ t 7 N f 1 ' J J / l v . r 1 W A P P L I C A N T / C O N T A C T P E R S O N C H A R L I E A R M E N T T R U C K I N G I N C A D D R E S S / P H O N E 4 7 W A R E H O U S E S T S P R I N G F I E L D ( 4 1 3 ) 7 3 9 - 8 4 3 1 ( ' d 6 ° ~ P R O P E R T Y L O C A T I O N 7 1 6 B R I D G E R D M A P 1 8 C P A R C E L 0 0 3 0 0 1 Z O N E R I ( I O O ) / R R ( I O O ) / Z O N I N G F O R M F I L L E D O U T F e e P a i d B u i l d i n g P e r m i t F i l l e d o u t F e e P a i d T y p e o f C o n s t r u c t i o n : D E M O H O U S E A N D L E V N e w C o n s t r u c t i o n N o n S t r u c t u r a l i n t e r i o r r e n o v a t i o n s A d d i t i o n t o E x i s t i n g A c c e s s o r y S t r u c t u r e B u i l d i n g P l a n s I n c l u d e d : O w n e r / S t a t e m e n t o r L i c e n s e O 1 7 7 6 4 3 s e t s o f P l a n s / P l o t P l a n D A T E T H E F O L L O W I N G A C T I O N H A S B E E N T A K E N O N T H I S A P P L I C A T I O N B A S E D O N I N F O R M A T I O N P R E S E N T E D : _ _ A p p r o v e d _ _ A d d i t i o n a l p e r m i t s r e q u i r e d ( s e e b e l o w ) P L A N N I N G B O A R D P E R M I T R E Q U I R E D U N D E R : § _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ I n t e r m e d i a t e P r o j e c t : S i t e P l a n A N D / O R S p e c i a l P e r m i t W i t h S i t e P l a n M a j o r P r o j e c t : S i t e P l a n A N D / O R S p e c i a l P e r m i t W i t h S i t e P l a n Z O N I N G B O A R D P E R M I T R E Q U I R E D U N D E R : § - - - - - - - - - - - F i n d i n g , _ _ _ _ _ _ S p e c i a l P e r m i t V a r i a n c e * _ _ _ _ _ _ _ _ _ R e c e i v e d & R e c o r d e d a t R e g i s t r y o f D e e d s P r o o f E n c l o s e d _ _ _ _ _ _ _ _ O t h e r P e r m i t s R e q u i r e d : _ _ _ C u r b C u t f r o m D P W _ _ _ _ W a t e r A v a i l a b i l i t y _ _ _ _ S e w e r A v a i l a b i l i t y _ _ _ S e p t i c A p p r o v a l B o a r d o f H e a l t h _ _ _ _ W e l l W a t e r P o t a b i l i t y B o a r d o f H e a l t h _ _ _ P e r m i t f r o m C o n s e r v a t i o n C o m m i s s i o n P e r m i t f r o m C B A r c h i t e c t u r e C o m m i t t e e P e r m i t f r o m E l m S t r e e t C o m m i s s i o n - - - _ _ _ _ : P e r m i t D P W S t o r m W a t e r M a n a g e m e n t _ _ _ D e m o l i t i o n D e l a y S i g n a t u r e o f B u i l d i n g O f f i c i a l D a t e N o t e : I s s u a n c e o f a Z o n i n g p e r m i t d o e s n o t r e l i e v e a a p p l i c a n t ' s b u r d e n t o c o m p l y w i t h a l l z o n i n g r e q u i r e m e n t s a n d o b t a i n a l l r e q u i r e d p e r m i t s f r o m B o a r d o f H e a l t h , C o n s e r v a t i o n C o m m i s s i o n , D e p a r t m e n t o f p u b l i c w o r k s a n d o t h e r a p p l i c a b l e p e r m i t g r a n t i n g a u t h o r i t i e s . * V a r i a n c e s a r e g r a n t e d o n l y t o t h o s e a p p l i c a n t s w h o m e e t t h e s t r i c t s t a n d a r d s o f M G L 4 0 A . C o n t a c t O f f i c e o f P l a n n i n g & D e v e l o p m e n t f o r m o r e i n f o r m a t i o n . . . ' C i t y o f N o r t h a m p t o n B u i l d i n g D e p a r t m e n t 2 1 2 M a i n S t r e e t R o o m 1 0 0 N o r t h a m p t o n , M A 0 1 0 6 0 0 D e p a r t m e n t u s e o n l y S t a t u s o f P e r m i t C u r b C u t / D r i v e w a y P e r m i t _ _ _ _ _ _ _ _ _ S e w e r / S e p t i c A v a i l a b i l i t y _ _ _ _ _ _ _ _ _ W a t e r / W e l l A v a i l a b i l i t y _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T w o S e t s o f S t r u c t u r a l P l a n s _ _ _ _ _ _ _ _ p h o n e 4 1 3 - 5 8 7 - 1 2 4 0 F a x 4 1 3 - 5 8 7 - 1 2 7 2 P l o t / S i t e P l a n s _ _ _ _ _ O t h e r S p e c i f y _ _ _ _ A P P L I C A T I O N T O C O N S T R U C T , A L T E R , R E P A I R , R E N O V A T E O R D E M O L I S H A O N E O R T W O F A M I L Y D W E L L I N G S E C T I O N 1 - S I T E I N F O R M A T I O N 1 . 1 P r o p e r t y A d d r e s s : ' 7 I t , ( ! f ' , ~ 7 ( ! , _ e ) M a p Z o n e - O v e r l a y D i s t r i c t . _ _ _ _ _ _ T h i s s e c t i o n t o b e c o m p l e t e d ' b y o f f i c e , i G - . L o t a o 3 U n i t _ _ 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E - - , l m S t . D i s t r i c t C B D i s t r i c t . _ _ _ _ _ S E C T I O N 2 - P R O P E R T Y O W N E R S H I P / A U T H O R I Z E D A G E N T 2 . 1 O w n e r o f R e c o r d : L S E C T I O N 3 - E S T I M A T E D C O N S T R U C I J O N C O S T S I t e m 1 . B u i l d i n g 2 . E l e c t r i c a l 3 . P l u m b i n g 4 . M e c h a n i c a l ( H V A C ) 5 . F i r e P r o t e c t i o n 6 . T o t a l = ( 1 + 2 + 3 + 4 + 5 ) ; 1 1 0 l ? t ; s f " G - + + ( ] 1 " 7 , J i : . D . , . . . £ s i & ~ 1 2 1 1 1 ( } . C u r r e n t M a i l 9 } ? ~ s s ~ : ? ? - . s , . ? ? < j T e l e p h o n e ~ ? ~ r d t w f ? S i : > i J J r l I l l / I f : C u r r e n t M a i l i n g A d d r e s s : ' l l ? - - J Y t , - 1 1 2 l . T e l e p h o n e O f f i c i a l U s e O n l y ( a ) B u i l d i n g P e r m i t F e e ( b ) E s t i m a t e d T o t a l C o s t o f C o n s t r u c t i o n f r o m ( 6 B u i l d i n g P e r m i t F e e C h e c k N u m b e r ~ - , ~ T h i s S e c t i o n F o r O f f i c i a l U s e O n l D a t e I s s u e d : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ B u i l d i n g P e r m i t N u m b e r : b " r C , - . S i g n a t u r e : B u i l d i n g C o m m i s s i o n e r / I n s p e c t o r o f B u i l d i n g s D a t e @ E M A I L A D D R E S S ( R E Q U I R E D ; E I T H E R H O M E O W N E R O R C O N T R A C T O R ) S E C T I O N 5 - D E S C R I P T I O N O F P R O P O S E D W O R K ( c h e c k a l l a p p l i c a b l e ) N e w H o u s e D A d d i t i o n A c c e s s o r y B l d g . D D e m o l i t i o n D r X J R e p l a c e m e n t W i n d o w s I A l t e r a t i o n ( s ) O r D o o r s D N e w S i g n s [ D ] D e c k s [ D B r i e f D e s c r i p t i o n o f P r o p o s e d Q h i J . L h I J / e r & [ µ L J I - a W o r k : € . n M ' k l , \ L . O r o , , . . , . i € b ~ r D I R o o f i n g D S i d i n g [ D J O t h e r [ D ] A l t e r a t i o n o f e x i s t i n g b e d r o o m _ _ _ Y e s _ _ _ N o A d d i n g n e w b e d r o o m Y e s N o A t t a c h e d N a r r a t i v e R e n o v a t i n g u n f i n i s h e d b a s e m e n t Y e s N o P l a n s A t t a c h e d R o l l - S h e e t 6 a : I f N e w h o u s e a n d o r a d d i t i o n t o e x i s t i n g h o u s i n g , c o m p l e t e t h e f o l l o w i n g : a . U s e o f b u i l d i n g : O n e F a m i l y _ _ _ _ T w o F a m i l y O t h e r _ _ _ _ b . N u m b e r o f r o o m s i n e a c h f a m i l y u n i t : N u m b e r o f B a t h r o o m s _ _ _ _ _ _ C . I s t h e r e a g a r a g e a t t a c h e d ? d . P r o p o s e d S q u a r e f o o t a g e o f n e w c o n s t r u c t i o n - - - - - - - - - - - D i m e n s i o n s - - - - - - - - - - - - - - - - - - e . N u m b e r o f s t o r i e s ? f . M e t h o d o f h e a t i n g ? F i r e p l a c e s o r W o o d s t o v e s N u m b e r o f e a c h g . E n e r g y C o n s e r v a t i o n C o m p l i a n c e . - - - - - - - - - - M a s s c h e c k E n e r g y C o m p l i a n c e f o r m a t t a c h e d ? - - - - - - , - - - h . T y p e o f c o n s t r u c t i o n i . I s c o n s t r u c t i o n w i t h i n 1 0 0 f t . o f w e t l a n d s ? Y e s N o . I s c o n s t r u c t i o n w i t h i n 1 0 0 y r . f l o o d p l a i n _ _ _ Y e s _ _ N o j . D e p t h o f b a s e m e n t o r c e l l a r f l o o r b e l o w f i n i s h e d g r a d e - - - - - - - - - - - - k . W i l l b u i l d i n g c o n f o r m t o t h e B u i l d i n g a n d Z o n i n g r e g u l a t i o n s ? _ _ _ _ Y e s N o . I . S e p t i c T a n k _ _ C i t y S e w e r _ _ _ P r i v a t e w e l l C i t y w a t e r S u p p l y _ _ _ S E C T I O N 7 a - O W N E R A U T H O R I Z A T I O N - T O B E C O M P L E T E D W H E N O W N E R S A G E N T O R C O N T R A C T O R A P P L I E S F O R B U I L D I N G P E R M I T I , , a s O w n e r o f t h e s u b j e c t p r o p e r t y h e r e b y a u t h o r i z e , , , . - , - ~ - - - - - : - - , - - - - - - , - - - , - - - - , - - - - , - . , . - . , . , . . . . , - - , - . . . . , . , . . . , , . - - - - , - - . . , . , . - - , - , - - - - - - - - - - - - - - - - - t o a c t o n m y b e h a l f , i n a l l m a t t e r s r e l a t i v e t o w o r k a u t h o r i z e d b y t h i s b u i l d i n g p e r m i t a p p l i c a t i o n . S i g n a t u r e o f O w n e r D a t e I , - ~ - ' - ~ r , a s O w n e f i A u ~ ; i ~ ~ ~ ) · g e e r e b y d e c l a r e t h a t t h e s t a t e m e n t s a n d i n f o r m a t i o n o n t h e f o r e g o i n g a p p l i c a t i o n a r e t r u e a n d a c c u r a t e , t o t h e b e s t ~ l < n o w l e d g e b e l i e f . S i g n e d _ A m d e r t h e p a i n s a n d p e n a l t i e s o f p e ~ u r y . C i t y o f N o r t h a m p t o n M a s s a c h u s e t t s D E P A R T M E N T O F B U I L D I N G I N S P E C T I O N S 2 1 2 M a i n S t r e e t • M u n i c i p a l B u i l d i n g N o r t h a m p t o n , M A O l q 6 0 A F F I D A V I T · H o m e I m p r o v e m e n t C o n t r a c t o r L a w S u p p l e m e n t t o P e r m i t A p p l i c a t i o n T h e O f f i c e o f C o n s u m e r A f f a i r s a n d B u s i n e s s R e g u l a t i o n ( " O C A B R " ) r e g u l a t e s t h e r e g i s t r a t i o n o f c o n t r a c t o r s a n d s u b c o n t r a c t o r s p e r f o r m i n g i m p r o v e m e n t s o r r e n o v a t i o n s o n d e t a c h e d o n e t o f o u r f a m i l y h o m e s . P r i o r t o p e r f o r m i n g w o r k o n s u c h h o m e s , a c o n t r a c t o r m u s t b e r e g i s t e r e d a s a H o m e I m p r o v e m e n t C o n t r a c t o r ( " H I C " ) . M . G . L . C h a p t e r 1 4 2 A r e q u i r e s t h a t t h e " r e c o n s t r u c t i o n , a l t e r a t i o n , r e n o v a t i o n , r e p a i r , m o d e r n i z a t i o n , c o n v e r s i o n , i m p r o v e m e n t , r e m o v a l , d e m o l i t i o n , o r c o n s t r u c t i o n o f a n a d d i t i o n t o a n y p r e - e x i s t i n g o w n e r - o c c u p i e d b u i l d i n g c o n t a i n i n g a t l e a s t o n e b u t n o t m o r e t h a n f o u r d w e l l i n g u n i t s . . . . o r t o s t r u c t u r e s w h i c h a r e a d j a c e n t t o s u c h r e s i d e n c e o r b u i l d i n g ' ' b e d o n e b y r e g i s t e r e d c o n t r a c t o r s . N o t e : I f t h e h o m e o w n e r h a s c o n t r a c t e d w i t h a c o r p o r a t i o n o r L L C , t h a t e n t i t y m u s t b e r e g i s t e r e d . T y p e o f W o r k : E s t . C o s t : _ _ _ _ _ _ _ _ A d d r e s s o f W o r k : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ D a t e o f P e r m i t A p p l i c a t i o n : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ I h e r e b y c e r t i f y t h a t : R e g i s t r a t i o n i s n o t r e q u i r e d f o r t h e f o l l o w i n g r e a s o n ( s ) : _ W o r k e x c l u d e d b y l a w ( e x p l a i n ) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ J o b u n d e r $ 1 , 0 0 0 . 0 0 _ O w n e r o b t a i n i n g o w n p e r m i t ( e x p l a i n ) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ B u i l d i n g n o t o w n e r - o c c u p i e d _ O t h e r ( s p e c i f y ) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ O W N E R S O B T A I N I N G T H E I R O W N P E R M I T O R E N T E R I N G I N T O C O N T R A C T S W I T H U N R E G I S T E R E D C O N T R A C T O R S O R S U B C O N T R A C T O R S F O R A P P L I C A B L E H O M E I M P R O V E M E N T W O R K A R E N O T E L I G I B L E F O R A N D D O N O T H A V E A C C E S S T O T H E A R B I T R A T I O N P R O G R A M O R G U A R A N T Y F U N D U N D E R M . G . L . C h a p t e r 1 4 2 A . S U C H O W N E R S A L S O A S S U M E T H E R E S P O N S I B I L I T E S F O R A L L W O R K P E R F O R M E D U N D E R T H E B U I L D I N G P E R M I T . S E E N E X T P A G E F O R M O R E I N F O R M A T I O N . S i g n e d u n d e r t h e p e n a l t i e s o f p e r j u r y : I h e r e b y a p p l y f o r a b u i l d i n g p e r m i t a s t h e a g e n t o f t h e o w n e r : D a t e C o n t r a c t o r N a m e H I C R e g i s t r a t i o n N o . O R : N o t w i t h s t a n d i n g t h e a b o v e n o t i c e , I h e r e b y a p p l y f o r a b u i l d i n g p e r m i t a s t h e o w n e r o f t h e a b o v e p r o p e r t y : D a t e O w n e r N a m e a n d S i g n a t u r e C i t y o f N o r t h a m p t o n M a s s a c h u s e t t s D E P A R T M E N T O F B U I L D I N G I N S P E C T I O N S 2 1 2 M a i n S t r e e t • M u n i c i p a l B u i l d i n g N o r t h a m p t o n , M A 0 1 0 6 0 D e b r i s D i s p o s a l A f f i d a v i t I n a c c o r d a n c e o f t h e p r o v i s i o n s o f M G L c 4 0 , S 5 4 , I a c k n o w l e d g e t h a t a s a c o n d i t i o n o f t h e b u i l d i n g p e r m i t a l l d e b r i s r e s u l t i n g f r o m t h e c o n s t r u c t i o n a c t i v i t y g o v e r n e d b y t h i s B u i l d i n g P e r m i t s h a l l b e d i s p o s e d o f i n a p r o p e r l y l i c e n s e d s o l i d w a s t e d i s p o s a l f a c i l i t y , a s d e f i n e d b y M G L c 1 1 1 , S 1 5 0 A . T h e d e b r i s f r o m c o n s t r u c t i o n w o r k b e i n g p e r f o r m e d a t : ' L ~ ( P l e a s e p r i n t h o u I s t o b e d i s p o s e d o f a t : ~ O r w i l l b e d i s p o s e d o f i n a d u m p s t e r o n s i t e r e n t e d o r l e a s e d f r o m : ( C o m p a n y N a m e a n d A d d r e s s ) S i g n a t u r e o f P e r m i t A p p j i t a n t o r O w n e r D a t e I f , f o r a n y r e a s o n , t h e d e b r i s w i l l n o t b e d i s p o s e d o f a s i n d i c a t e d , t h e A p p l i c a n t o r O w n e r s h a l l n o t i f y t h e B u i l d i n g D e p a r t m e n t a s t o t h e l o c a t i o n w h e r e t h e d e b r i s w i l l b e d i s p o s e d . I n f o r m a t i o n a n d I n s t r u c t i o n s M a s s a c h u s e t t s G e n e r a l L a w s c h a p t e r 1 5 2 r e q u i r e s a l l e m p l o y e r s t o p r o v i d e w o r k e r s ' c o m p e n s a t i o n f o r t h e i r e m p l o y e e s . P u r s u a n t t o t h i s s t a t u t e , a n e m p l o y e e i s d e f i n e d a s " . . . e v e r y p e r s o n i n t h e s e r v i c e o f a n o t h e r u n d e r a n y c o n t r a c t o f h i r e , e x p r e s s o r i m p l i e d , o r a l o r w r i t t e n . " A n e m p l o y e r i s d e f i n e d a s " a n i n d i v i d u a l , p a r t n e r s h i p , a s s o c i a t i o n , c o r p o r a t i o n o r o t h e r l e g a l e n t i t y , o r a n y t w o o r · m o r e o f t h e f o r e g o i n g e n g a g e d i n a j o i n t e n t e r p r i s e , a n d i n c l u d i n g t h e l e g a l r e p r e s e n t a t i v e s o f a d e c e a s e d e m p l o y e r , o r t h e r e c e i v e r o r t r u s t e e o f a n i n d i v i d u a l , p a r t n e r s h i p , a s s o c i a t i o n o r o t h e r l e g a l e n t i t y , e m p l o y i n g e m p l o y e e s . H o w e v e r t h e o w n e r o f a d w e l l i n g h o u s e h a v i n g n o t m o r e t h a n t h r e e a p a r t m e n t s a n d w h o r e s i d e s t h e r e i n , o r t h e o c c u p a n t o f t h e d w e l l i n g h o u s e o f a n o t h e r w h o e m p l o y s p e r s o n s t o d o m a i n t e n a n c e , c o n s t r u c t i o n o r r e p a i r w o r k o n s u c h d w e l l i n g h o u s e o r o n t h e g r o u n d s o r b u i l d i n g a p p u r t e n a n t t h e r e t o s h a l l n o t b e c a u s e o f s u c h e m p l o y m e n t b e d e e m e d t o b e a n e m p l o y e r . " M G L c h a p t e r 1 5 2 , § 2 5 C ( 6 ) a l s o s t a t e s t h a t " e v e r y s t a t e o r l o c a l l i c e n s i n g a g e n c y s h a l l w i t h h o l d t h e i s s u a n c e o r r e n e w a l o f a l i c e n s e o r p e r m i t t o o p e r a t e a b u s i n e s s o r t o c o n s t r u c t b u i l d i n g s i n t h e c o m m o n w e a l t h f o r a n y a p p l i c a n t w h o h a s n o t p r o d u c e d a c c e p t a b l e e v i d e n c e o f c o m p l i a n c e w i t h t h e i n s u r a n c e c o v e r a g e r e q u i r e d . " A d d i t i o n a l l y , M G L c h a p t e r 1 5 2 , § 2 5 C ( 7 ) s t a t e s ' ' N e i t h e r t h e c o m m o n w e a l t h n o r a n y o f i t s p o l i t i c a l s u b d i v i s i o n s s h a l l e n t e r i n t o a n y c o n t r a c t f o r t h e p e r f o r m a n c e o f p u b l i c w o r k u n t i l a c c e p t a b l e e v i d e n c e o f c o m p l i a n c e w i t h t h e i n s u r a n c e r e q u i r e m e n t s o f t h i s c h a p t e r h a v e b e e n p r e s e n t e d t o t h e c o n t r a c t i n g a u t h o r i t y . " A p p l i c a n t s P l e a s e f i l l o u t t h e w o r k e r s ' c o m p e n s a t i o n a f f i d a v i t c o m p l e t e l y , b y c h e c k i n g t h e b o x e s t h a t a p p l y t o y o u r s i t u a t i o n a n d , i f n e c e s s a r y , s u p p l y s u b - c o n t r a c t o r ( s ) n a m e ( s ) , a d d r e s s ( e s ) a n d p h o n e n u m b e r ( s ) a l o n g w i t h t h e i r c e r t i f i c a t e ( s ) o f i n s u r a n c e . L i m i t e d L i a b i l i t y C o m p a n i e s ( L L C ) o r L i m i t e d L i a b i l i t y P a r t n e r s h i p s ( L L P ) w i t h n o e m p l o y e e s o t h e r t h a n t h e m e m b e r s o r p a r t n e r s , a r e n o t r e q u i r e d t o c a r r y w o r k e r s ' c o m p e n s a t i o n i n s u r a n c e . I f a n L L C o r L L P d o e s h a v e e m p l o y e e s , a p o l i c y i s r e q u i r e d . B e a d v i s e d t h a t t h i s a f f i d a v i t m a y b e s u b m i t t e d t o t h e D e p a r t m e n t o f I n d u s t r i a l A c c i d e n t s f o r c o n f i r m a t i o n o f i n s u r a n c e c o v e r a g e . A l s o b e s u r e t o s i g n a n d d a t e t h e a f f i d a v i t . T h e a f f i d a v i t s h o u l d b e r e t u r n e d t o t h e c i t y o r t o w n t h a t t h e a p p l i c a t i o n f o r t h e p e r m i t o r l i c e n s e i s b e i n g r e q u e s t e d , n o t t h e D e p a r t m e n t o f I n d u s t r i a l A c c i d e n t s . S h o u l d y o u h a v e a n y q u e s t i o n s r e g a r d i n g t h e l a w o r i f y o u a r e r e q u i r e d t o o b t a i n a w o r k e r s ' c o m p e n s a t i o n p o l i c y , p l e a s e c a l l t h e D e p a r t m e n t a t t h e n u m b e r l i s t e d b e l o w . S e l f - i n s u r e d c o m p a n i e s s h o u l d e n t e r t h e i r s e l f - i n s u r a n c e l i c e n s e n u m b e r o n t h e a p p r o p r i a t e l i n e . C i t y o r T o w n O f f i c i a l s P l e a s e b e s u r e t h a t t h e a f f i d a v i t i s c o m p l e t e a n d p r i n t e d l e g i b l y . T h e D e p a r t m e n t h a s p r o v i d e d a s p a c e a t t h e b o t t o m o f t h e a f f i d a v i t f o r y o u t o f i l l o u t i n t h e e v e n t t h e O f f i c e o f I n v e s t i g a t i o n s h a s t o c o n t a c t y o u r e g a r d i n g t h e a p p l i c a n t . P l e a s e b e s u r e t o f i l l i n t h e p e r m i t / l i c e n s e n u m b e r w h i c h w i l l b e u s e d a s a r e f e r e n c e n u m b e r . I n a d d i t i o n , a n a p p l i c a n t t h a t m u s t s u b m i t m u l t i p l e p e r m i t / l i c e n s e a p p l i c a t i o n s i n a n y g i v e n y e a r , n e e d o n l y s u b m i t o n e a f f i d a v i t i n d i c a t i n g c u r r e n t p o l i c y i n f o r m a t i o n ( i f n e c e s s a r y ) a n d u n d e r " J o b S i t e A d d r e s s " t h e a p p l i c a n t s h o u l d w r i t e " a l l l o c a t i o n s i n _ _ _ ( c i t y o r t o w n ) . " A c o p y o f t h e a f f i d a v i t t h a t h a s b e e n o f f i c i a l l y s t a m p e d o r m a r k e d b y t h e c i t y o r t o w n m a y b e p r o v i d e d t o t h e a p p l i c a n t a s p r o o f t h a t a v a l i d a f f i d a v i t i s o n f i l e f o r f u t u r e p e r m i t s o r l i c e n s e s . A n e w a f f i d a v i t m u s t b e f i l l e d o u t e a c h y e a r . W h e r e a h o m e o w n e r o r c i t i z e n i s o b t a i n i n g a l i c e n s e o r p e r m i t n o t r e l a t e d t o a n y b u s i n e s s o r c o m m e r c i a l v e n t u r e ( i . e . a d o g l i c e n s e o r p e r m i t t o b u m l e a v e s e t c . ) s a i d p e r s o n i s N O T r e q u i r e d t o c o m p l e t e t h i s a f f i d a v i t . T h e D e p a r t m e n t ' s a d d r e s s , t e l e p h o n e a n d f a x n u m b e r : R e v i s e d 0 2 - 2 3 - 1 5 T h e C o m m o n w e a l t h o f M a s s a c h u s e t t s D e p a r t m e n t o f I n d u s t r i a l A c c i d e n t s 1 C o n g r e s s S t r e e t , S u i t e 1 0 0 B o s t o n , M A 0 2 1 1 4 - 2 0 1 7 T e l . # 6 1 7 - 7 2 7 - 4 9 0 0 e x t . 7 4 0 6 o r 1 - 8 7 7 - M A S S A F E F a x # 6 1 7 - 7 2 7 - 7 7 4 9 w w w . m a s s . g o v / d i a n a t i o n a l g r i d 4 0 S y l v a n R d W a l t h a m M A 0 2 4 5 1 N o v e m b e r 1 9 , 2 0 1 9 7 1 6 B r i d g e R d N o r t h a m p t o n , M A O 1 0 6 2 R E : S e r v i c e R e m o v a l f o r B u i l d i n g D e m o l i t i o n . T o W h o m I t M a y C o n c e r n : T h i s l e t t e r i s t o c o n f i r m t h a t , p e r y o u r r e q u e s t ; N a t i o n a l G r i d h a s v e r i f i e d t h a t t h e r e i s n o e l e c t r i c s e r v i c e t o t h e s t r u c t u r e l o c a t e d a t 7 1 6 B r i d g e R d , N o r t h a m p t o n , M A . I f y o u h a v e a n y q u e s t i o n s o r n e e d f u r t h e r a s s i s t a n c e , p l e a s e f e e l f r e e t o c o n t a c t m e a t ( 5 0 8 ) 6 9 1 - 6 7 2 2 . S i n c e r e l y , V e t M J V v M ~ O r d e r P r o c e s s i n g R e p E l e c t r i c O r d e r P r o c e s s i n g n a t i o n a l g r i d S J 1 r i n o f i e £ i £ - a t e m e n t , I n c . O c t o b e r 7 , 2 0 1 9 M r . C h a r l i e A r m e n t , J r . C h a r l i e A r m e n t T r u c k i n g , I n c . 4 7 W a r e h o u s e S t r e e t S p r m g : f i e l d , M A O 1 1 1 8 4 1 3 - 2 4 6 - 1 1 7 2 ( c a n n e n t t r u c k i n g @ a o 1 . c o m ) D e a r M r . A r m e n t : 4 7 W a r e h o u s e S t r e e t S p r i n g f i e l d , M A O 1 1 1 8 s p r i n g f i e l d a b a t e m e n t @ g m a i l . c o m 4 1 3 - 2 5 0 - 4 3 3 1 F a x 4 1 3 - 7 3 4 - 6 1 1 9 S p r i n g f i e l d A b a t e m e n t I n c . w a s c o n t r a c t e d t o p e r f o r m a b r u i t e d a s b e s t o s s a m p l i n g a n d s u r v e y o n M a y 8 , 2 0 1 9 a t V a c a n t P r o p e r t y 7 1 6 B r i d g e R d . N o r t h a m p t o n , M A . T h e a s b e s t o s a b a t e m e n t w a s c o m p l e t e d S e p t e m b e r 1 8 , 2 0 1 9 . S h o u l d y o u h a v e a n y q u e s t i o n s o r n e e d f u r t h e r i n f o r m a t i o n f e e l f r e e t o c o n t a c t m e d i r e c t l y a t 4 1 3 - 2 5 0 - 4 3 3 l . T h a n k y o u , ~ ~ J e n n i f e r K e e f e P r o j e c t M a n a g e r / E s t i m a t o r S y r i n g f i e [ c ( . ' A b a t e m e n t , I n c . 4 7 W a r e h o u s e S t . S p r i n g f i e l d , M A 0 1 1 1 8 4 1 3 - 7 3 4 - 6 1 7 2 · v . · · · . . \ f . ' C o m m o n w e a l t h o f M a s s a c h u s e t t s D i v i s i o n o f P r o f e s s i o n a l L i c e n s u r e B o a r d o f B u i l d i n g R e g u l a t i o n s a n d S t a n d a r d s C o n s t r t i . c t i 6 r l 1 S t i p e r v i s o r · · C S - 0 1 _ 7 7 6 4 ! . J E ~ p i r e s : 1 ) 5 / 2 0 / 2 0 2 0 ' r : · . , · C H A R L E S G A R M E N T , J R · - ' . . ) . . _ . , 7 A N G E L S T , , _ , . . ~ E A S T L O N G M E A D O W M A 0 1 0 2 s ' : - - · , . . ' \ : . \ L \ · ( ; ; , , ~ · - H L ' I ' C o m m i ~ s i o n e r . c L 4 - - f t w C l i e n t # : 1 7 3 0 3 C H A A R 1 . . . I D A T E ( M M I D D ' i Y Y V ) . - 3 / 2 9 / 2 0 1 9 T H I S C E R T I F I C A T E I S I S S U E D A S A M A T I E R O F I N F O R M A T I O N O N L Y A N D C O N F E R S N O R I G H T S U P O N T H E C E R T I F I C A T E H O L D E R . T H I S C E R T I F I C A T E D O E S N O T A F F I R M A T I V E L Y O R N E G A T I V E L Y A M E N D , E X T E N D O R A L T E R T H E C O V E R A G E A F F O R D E D B Y T H E P O L I C I E S ' B E L O W . T H I S C E R T I F I C A T E O F I N S U R A N C E D O E S N O T C O N S T I T U T E A C O N T R A C T B E T W E E N T H E I S S U I N G I N S U R E R ( S ) , A U T H O R I Z E D ; R E P R E S E N T A T I V E O R P R O D U C E R , A N D T H E C E R T I F I C A T E H O L D E R . I M P O R T A N T : I f t h e c e r t i f i c a t e h o l d e r I s a n A D D I T I O N A L I N S U R E D , t h e p o l i c y ( i e s ) m u s t b e e n d o r s e d . I f S U B R O G A T I O N I S W A I V E D , s u b j e c t t o t h e t e r m s a n d c o n d i t i o n s o f t h e p o l i c y , c e r t a i n p o l i c i e s m a y r e q u i r e a n e n d o r s e m e n t . A s t a t e m e n t o n t h i s c e r t i f i c a t e d o e s n o t c o n f e r r i g h t s t ~ t h e c e r t i f i c a t e h o l d e r i n l i e u o f s u c h e n d o r s e m e n t ( s ) . P R O D U C E R ~ l i ' . A A I ~ c T K a t h y T . P . D a l e y I n s u r a n c e A g c y , I n c r l } g N J o E x t l : 4 1 3 7 8 8 - 0 9 7 1 J ! I V C N o l : 4 1 3 7 3 9 · 2 6 4 5 1 3 8 1 W e s t f i e l d S t . ~ f t ~ i s s , k a t h l e e n d a l e y @ t p d a l e y i n s u r a n c e . c o m P . O . B o x 1 1 5 0 I N S U R E A ( S ) A F F O R D I N G C O V E R A G E N A I C # W e s t S p r i n g f i e l d , M A 0 1 0 9 0 I N S U R E R A : S c o l l s d n l o l n a u r o n c o I N S U R E D I N S U R E R B : T r o v o l a r a l n d a m n \ l y C o . C h a r l i e A r m e n t T r u c k i n g , I n c . 4 7 W a r e h o u s e S t r e e t I N S U R E R C : S o l e l y I n s u r a n c e G r o u p I N S U R E R 0 : S p r l n g f i e l d , M A 0 1 1 1 B I N S U R E R E : I N S U R E R F : C O V E R A G E S C E R T I F I C A T E N U M B E R · R E V I S I O N N U M B E R · T H I S I S T O C E R T I F Y T H A T T H E P O L I C I E S O F I N S U R A N C E L I S T E D B E L O W H A V E B E E N I S S U E D T O T H E I N S U R E D N A M E D A B O V E F O R T H E P O L I C Y P E R I O D I N D I C A T E D . N O T W I T H S T A N D I N G A N Y R E Q U I R E M E N T , T E R M O R C O N D I T I O N O F A N Y C O N T R A C T O R O T H E R . D O C U M E N T W I T H R E S P E C T T O W H I C H T H I S C E R T I F I C A T E M A Y B E I S S U E D O R M A Y P E R T A I N , T H E I N S U R A N C E A F F O R D E D B Y T H E P O L I C I E S D E S C R I B E D H E R E I N I S S U B J E C T T O A L L T H E T E R M S , E X C L U S I O N S A N D C O N D I T I O N S O F S U C H P O L I C I E S . L I M I T S S H O W N M A Y H A V E B E E N R E D U C E D B Y P A I D C L A I M S . I N S R T Y P E O F I N S U R A N C E A D O L ~ u v f / i R i / O L I C Y E F F 1 1 r . ) l i l i J g M ~ ~ I L I M I T S L T R l l ' ! f i l ! . P O L I C Y N U M B E R M M / 0 0 / Y Y Y Y l A G E N E R A L L I A B I L I T Y C P S 3 1 9 1 6 8 7 - P 1 / 3 1 / 2 0 1 9 0 1 / 3 1 / 2 0 2 0 1 E I \ C H O C C U R R E N C E s 1 o o o o o o X C O M M E R C I A L G E N E R A L L I A B I L I T Y ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 9 t a ~ J t J l . n c a ) s 1 0 0 0 0 0 - = : J C l A I M S · M A O E [ x ] O C C U R - M E O E X P ( A n y o n e p e r s o n ) s X B l & P D D e d $ 5 0 0 0 P E R S O N A L & A D V I N J U R Y . ! 1 J O O O , O O O - - G E N E R A L A G G R E G A T E s 2 , 0 0 0 , 0 0 0 G E N ' L A G G R E G A T E L I M I T A P P L I E S P E A ; P R O D U C T S • C O M P / O P I I G G s 2 0 0 0 0 0 0 r x i P O L I C Y n ~ r a > . , : n L O C s C A U T O M O B I L E L I A B I L I T Y 5 0 5 5 6 0 1 0 1 / 3 1 / 2 0 1 9 0 1 / 3 1 / 2 0 2 ( ~ ~ ' ! ~ ~ ~ ~ ~ l l N G L E L I M I T 5 1 , 0 0 0 , 0 0 0 , _ A N Y A U T O B O D I L Y I N J U R Y ( P o r p e r s o n ) s - A L L O W N E D X S C H E D U L E D - A U T O S A U T O S B O D I L Y I N J U R Y ( P o r a c c l d o n l ) $ X H I R E D A U T O S X N O N · O W N E O P R O P E R T Y D A M A G E s - , _ _ A U T O S . . ( P o r a c c l d o n t ) s A ~ U M B R E L L A L I A B ~ O C C U R X L S 0 1 0 8 9 9 2 0 1 / 3 1 / 2 0 1 9 0 1 / 3 1 / 2 0 2 ( E A C H O C C U R R E N C E S 5 0 0 0 0 0 0 E X C E S S L I A B C L A I M S - M A D E A G G R E G A T E s 5 0 0 0 0 0 0 O E D I x i R E T E N T I O N s 1 0 0 0 0 $ 8 W O R K E R S C O M P E N S A T I O N 6 H U B 4 9 5 1 P 3 3 A 1 9 0 1 / 3 1 / 2 0 1 9 0 1 / 3 1 / 2 0 2 C X J ~ . R c t ~ - ' \ W - i s J J O T H · A N D E M P L O Y E R S ' L I A B I L I T Y l ' : B _ A N Y P R O P R I E T O R / P A R T N E R / E X E C U T I V E ~ E . L . E A C H A C C I D E N T s 1 . 0 0 0 o o o O F F I C E R / M E M B E R E X C L U D E D ? N N / A ( M a n d a t o r y I n N H ) E . L . D I S E A S E • E l l E M P L O Y E E s 1 . 0 0 0 0 0 0 I f y e s , d e s c r i b e u n d e r E . L . D I S E A S E · P O L I C Y L I M I T s 1 , 0 0 0 , 0 0 0 D E S C R I P T I O N O F O P E R A T I O N S b e l o w D E S C R I P T I O N O F O P E R A T I O N S / L O C A T I O N S / V E H I C L E S ( A t t a c h A C O R D 1 0 1 , A d d l t l o n n l R e m a r k s S c h e d u l e , I f m o r e s p n c e I s r e q u i r e d ) G e n e r a l C e r t i f i c a t e C E R T I F I C A T E H O L D E R C A N C E L L A T I O N S H O U L D A N Y O F T H E A B O V E D E S C R I B E D P O L I C I E S B E C A N C E L L E D B E F O R E T H E E X P I R A T I O N D A T E T H E R E O F , N O T I C E W I L L B E D E L I V E R E D I N A C C O R D A N C E W I T H T H E P O L I C Y P R O V I S I O N S . A U T H O A I Z l : D R E P R E S E N T A T I V E _ , . _ _ _ . _ - · - · - - · - - · · - - · - · - - · - - . - - - - - - · . - · - - · · · · - - . - - ~ ~ b : , ' - · . / . _ £ } , a ~ ' - ; f - _ _ . . © 1 9 8 8 - 2 0 1 0 A C O R D C O R P O R A T I O N . A l l r i g h t s r e s e r v e d . A C O R D 2 5 ( 2 0 1 0 / 0 5 ) 1 o f 1 # S 1 5 0 7 4 B 1 M 1 5 0 2 4 7 T h e A C O R D n a m e a n d l o g o a r e r e g i s t e r e d m a r k s o f A C O R D K J D L A T H R O P A I < ] ; N I ) . A I . : A F F I L I A T E L a t h o p 1 0 0 B a s s e t t B r o o k D r E a s t h a m p t o n , M A O 1 0 2 7 N o v e m b e r 2 0 , 2 0 1 9 C h a r l i e A r m e n t T r u c k i n g I n c T o : W h o m e v e r I t M a y C o n c e r n : T h i s l e t t e r i s t o c o n f i r m t h a t L a t h r o p h a s h i r e d C h a r l i e A r m e n t T r u c k i n g t o r a z e 7 1 6 B r i d g e R d , N o r t h a m p t o n , M A 0 1 0 6 0 a n d 6 7 0 B r i d e R d , N o r t h a m p t o n 0 1 0 6 0 . I f y o u h a v e a n y q u e s t i o n s o r n e e d f u r t h e r a s s i s t a n c e , p l e a s e f e e l f r e e t o c o n t a c t m e a t ( 4 1 3 ) 4 3 7 - 5 3 7 9 . S i n c e r e l y , M i k e S t r y c h a r z D i r e c t o r o f F a c i l i t i e s L a t h r o p . . - - - , · , i j J . ' ' , , ~ i l . . . , , ' · " " , , . . . ~ ~ - " ' . · . 1 , - · 1 , , - " " ® " ~ J , ~ u u t 1 1 L l \ . J a \ . J a ~ A N i S o u r c e C o m p a n y 9 9 5 B e l m o n t S t r e e t B r o c k t o n , M A 0 2 3 0 1 D a t e : O c t o b e r 1 4 , 2 0 1 9 T o W h o m I t M a y C o n c e r n : T h e a d d r e s s l i s t e d b e l o w h a s h a d t h e g a s s e r v i c e ( s ) d i s c o n n e c t e d a n d i s n o w r e a d y f o r d e m o l i t i o n . A D D R E S S : 6 7 0 & 7 1 6 B r i d g e S t r e e t T O W N : N o r t h a m p t o n S T A T E : M a s s a c h u s e t t s S i n c e r e l y , ' ~ m e , ~ ] J u s t i n e M c K i n n e y I n t e g r a t i o n C e n t e r C o l u m b i a G a s o f M a s s a c h u s e t t s 5 0 8 - 5 8 0 - 0 1 0 0 X 1 4 0 4 C i t y o f N o r t h a m p t o n W a t e r T e r m i n a t i o n 1 m e s s a g e D a v i d S p a r k s < d a v i d s p a r k s @ n o r t h a m p t o n m a . g o v > T o : L o u i s H a s b r o u c k < l h a s b r o u c k @ n o r t h a m p t o n m a . g o v > C c : D a v i d V e l e t a < d v e l e t a @ n o r t h a m p t o n m a . g o v > L o u i s H a s b r o u c k < l h a s b r o u c k @ n o r t h a m p t o n m a . g o v > T h u , A u g 1 , 2 0 1 9 a t 2 : 1 8 P M H i L o u i s , t h e w a t e r s e r v i c e s f o r # 7 1 6 a n d # 6 7 0 B r i d g e R o a d w e r e t e r m i n a t e d a n d c u t o f f a t t h e w a t e r m a i n t o d a y . A l s o t o d a y # 3 M a i n S t r e e t F l o r e n c e ( R o d g e r s B i k e S h o p ) w a s t e r m i n a t e d / c u t a t t h e c u r b s t o p . L e t m e k n o w i f a n y o t h e r i n f o r m a t i o n i s n e e d e d . T h a n k s D a v i d S p a r k s W a t e r S u p e r i n t e n d e n t C i t y o f N o r t h a m p t o n 4 1 3 - 5 8 7 - 1 0 9 7